A trauma és a traumafeldolgozás témája az elmúlt években nagyon népszerű lett mind a populáris médiában, mind a szakmai párbeszédben. Rendszeresen halljuk, hogy a traumeterápia fontos, sőt, szükséges része, hogy szembenézzünk a múlttal, beszéljünk arról, ami velünk történt, szembesítsük magunkat a fájdalmas emlékekkel és ingerekkel (triggerekkel), amik nehéz érzéseket váltanak ki belőlünk. Ennél fogva a terápia hosszú, nehéz és fájdalmas, folyamat, de végig kell csinálnunk, ha túl akarunk lépni a történteken és jobban akarunk lenni. No pain, no gain.

Pedig! 

A kutatások és terápiás tapasztalatok szerint mindez lehetséges, de nem szükséges a traumafeldolgozáshoz. Nagyon is lehetséges traumafeldolgozás és teljes élet a fájdalmas események felidézése (expozíció) nélkül is! 

Megnéztem pár tanulmányt

Az alábbiakban öt tanulmány eredményeit, következtetéseit olvashatod. Van köztük kutatás és tudományos összefoglaló vegyesen. Egyáltalán nem  egy szisztematikus elemzés, de alkalmas  arra, hogy megmutassa: bár a szakmai és laikus közbeszédet a “felidézős, feltárós” módszer uralja, létezik másik hatékonyan alkalmazható eljárás a témában. 

Elképesztően röviden összefoglalva erről szóltak a tanulmányok:

 The “one size fits all” approach to trauma treatment: should we be satisfied?:  Szakirodalmi összefoglaló arról, hogy elégedettek lehetünk-e az egyféle módszert alkalmazó traumaterápiás megközelítésekkel? A tanulmány alapján tudunk jobbat is!

 Is Exposure Necessary? A Randomized Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy for PTSD: Kismintás saját kutatás arról, hogy szükséges-e az expozíció, a fájdalmas ingerek és emlékek felidézése a terápiában? Az eredmények alapján nem. 

 Treating PTSD: A Review of Evidence-Based Psychotherapy Interventions: Kutatási összefoglaló, miszerint az expozíciót tartalmazó (Gold Standard) eljárások hatékonyak, és ezekről van a legtöbb kutatási adatunk. 

 Solution Focused Therapy for Trauma Survivors: A Review of the Outcome Literature: Kutatási összefoglaló, miszerint megoldásfókuszú traumaterápia hatékony, de jó kevés (alapos) kutatás van róla. 

 A Broad Overview of Solution Focused Severe Trauma & Stress Recovery Work, with the Introduction of Two Additional SF Instruments to Promote Thriverhood: Szakirodalmi összefolgaló csodás gyógyulástörténetekkel, használható eszközökkel és egy terápiában is használható kérdőívvel, amit itt olvashatsz magyarul.

Ami biztosan kiderül belőlük, az az, hogy

1. A pszichoterápia működik.

A pszichoterápia működik, eredményes, hatékony. Akkor is, ha éppen traumafeldolgozás zajlik benne. Kutatási szettingben ez azt jelenti, hogy azok, akik pszichoterápiában vesznek részt, több eredményt érnek el ( népszerű kifejezéssel: jobban gyógyulnak), mint azok, akik például

• egy kontrollcsoportban várakoznak,

• önsegítő könyveket olvasnak,

• gyógyszeres kezelést kapnak,

• spontán felépülnek. 

A terápia működik, vagyis határozottan jobb, mint a semmi vagy mint néhány más dolog. Bőven lehet, hogy erről neked is van tudásod, tapasztalatod, megérzésed! A klienseim sokszor mondják, hogy próbálták már így, úgy, amúgy a változást, de elégedetlenek voltak az eredménnyel, ezért kerestek szakembert. Tudományos alapvetésnek vesszük, hogy a pszichoterápia működik, a kérdés inkább az, hogy hogyan, mitől, kinek, kitől stb (És iszonyat jó erről Marvin Goldfired tanulmánya.)

2. A bizonyítékokon alapuló módszerek eredményessége nem különbözik egymástól szisztematikusan vagy jelentősen. 

És ez fontos!
Valamennyi bizonyítékokon alapuló terápiás módszer nagyjából ugyanannyira eredményes – hiába dolgoznak látszólag teljesen máshogy, valami mégis ugyanaz bennük. Ezt az ugyanazt (is) keresi a pszichoterápiakutatás napjainkban. 

Persze lehet, hogy az egyik tanulmány szerint kicsit hatékonyabb az egyik, a másik tanulmány szerint meg a másik, vagy épp ugyanolyanra hozzák ki őket. Ha a traumaterápiára is igaz, ami a terápiára általában (és miért ne lenne igaz…), akkor nem az a jó kérdésfeltevés, hogy melyik módszer mennyire hatékony – hiszen nagyjából egyformán hatékonyak. Nem ez az, ami elsősorban számít, hanem, jelenleg úgy tűnik, inkább a szakember, aki lehet ügyes vagy kevésbé ügyes, miközben dolgozik a szívéhez közel álló módszerrel. Legyen a kliense, páciense, ügyfele traumatúlélő vagy sem. 

(Ha bővebben érdekel ez a téma, nézzél / hallgassál / olvassál Bruce Wampoldot. Ebben az előadásában például 40 percben elmond mindent, amit az eredményes pszichoterápiáról tud.)

3. A szisztematikus traumafelidéztetés eredményes – és a nem felidéztetés is az. 

Ahogyan a különféle bizonyítékokon alapuló (evidence based) módszerek eredményessége között nincs igazán különbség, úgy nincs különbség aközött sincs, hogy egy módszer éppen használ expozíciót vagy sem. A trauma szisztematikus felidézése hasznos lehet a terápiában, de egyáltalán nem szükséges: van másik út, és van gyógyulás traumafelidézés nélkül.

Az öt tanulmányból egy megemlíti, hogy az expozíciós terápiák valamivel gyorsabban érik el azt az eredményt. Igaz, ezt aztán a nem expozíciós terápiák behozzák, csak egy kicsit lassabban. Vagyis plusz egy pont a feltáró terápiáknak: jó, ha egy terápia gyorsan segít, és minél hamarabb csökkenti vagy megszünteti a szenvedést. Viszont a trauma felidéztetésével dolgozott terápiában híresen magas a lemorzsolódási arány, ez olyan kb. 20-50% közé tehető, vagyis a résztvevők harmada – fele az nem csinálja végig az előre tervezett mennyiségű ülést. A nem feltáró terápiák esetében ez a szám nagyjából 20% körüli. 

Egy lehetséges magyarázat erre, hogy a trauma felidézésével járó érzelmi megterhelés – a már eleve nagy érzelmi megterhelést átélő emberek számára – egyszerűen túl nagy szenvedés ahhoz, hogy elviselhető legyen. Még akkor is, ha ez a megnövekedett szenvedés a terápia ígérete szerint átmeneti, és hosszabb távon egy jobb állapothoz, a szenvedés csökkenéséhez, megszűnéséhez vezet. Szerintem nagyon is érthető, ha ilyen helyzetben valaki kiszáll a terápiából. 

4. Az egyénre szabottság jó gondolat lehet…

Az egyik tanulmányban van arra kimutatás, hogy azok estek ki nagyobb arányban az expozíciós terápiákból, akik depresszióban is szenvedtek, egy másik meg azt említi, hogy a komplex PTSD az, ami nem bírja ezt az átmenetileg megnövekvő megterhelést. A szerzők szerint valahogyan ki kellene tesztelni olyan mutatókat, amelyek mentén bejósolható, hogy kinek mehet a kicsit gyorsabb expozíciós terápia, és kinél érdemes inkább a biztonságosabb verzióval elindulni.

A One Size Fits All tanulmány kifejti, hogy azok a leghatékonyabb terápiák, amelyek több módszert ötvöznek: a résztvevők kapnak jógaórákat, pszichoedukációt, táplálkozási tanácsadást, asszertivitás, tréninget és mellé valamilyen terápiát, expozícióval, vagy anélkül. Elképzelhető, hogy mindenkinek mások az igényei, ha (trauma)terápiáról van szó? Nahát! Ez a tanulmány ráadásul azt a forradalmi gondolatot is felveti, hogy kérdezzük meg a klienseket arról, hogy nekik mire lenne szükségük. Ne helyettük döntsük el az alapján, hogy valamilyen teszten hány pontot kaptak, hanem velük egyeztetve (!) alakítsunk ki egy menetrendet. 

Szerintem minden (trauma)terápiában alapvetőnek kellene lennie, hogy együtt alakítunk ki a változásra vonatkozó tervet. Két szakértő (én mint a pszichológia vagy a hasznos beszélgetések szakértője, a kliens pedig saját maga és a saját élete szakértője) partneri folyamatban közösen gondolkozva a lehetőségekről. Néha (sajnos) van olyan érzésem, hogy a fősodratú pszichoterápia ettől a hozzáállástól (még?) messze áll…

5. A különböző megközelítések máshogy értelmezik a “gyógyulás” fogalmát

Eddig arról volt szó, hogy egy-egy terápia mennyire “eredményes”. De mit értünk “eredmény” alatt és azt hogyan mérjük? Szuper dolog, hogy egy csomó – és főleg a klasszikus expozíciós módszereket vizsgáló – kutatás a PTSD skálát (is) használja az eredmények mérésére. (Ez egy 30 itemes klinikai kérdőív, ami a poszttraumás stressz szindróma tüneteinek meglétére kérdez rá.) Ha pedig több kutatás ugyanazt a mérőeszközt (és fogalmi készletet) használja, akkor az eredmények összehasonlíthatók lesznek, és hát nem ez lenne a tudományos kutatás egyik lényege?! 

De aztán ott van például a megoldásfókuszú megközelítés (és lehet, hogy mások is, amiket nem ismerek ennyire), ami kutatási szempontból is kissé külön utakon jár. Abból indul ki, hogy bár a klasszikus terápiás módszerekkel a PTSD tünetei csökkennek, elmúlnak a flashbackek, a triggerek már nem lesznek triggerek, akár annyira is, hogy az illető már nem kapja meg a PTSD diagnózist. Mégis, a rossz hangulat, vagy a hangulati mélypontok, alacsony önbecsülés, bizalmatlanság sokszor megmaradnak a hivatalosan “gyógyult” állapot részeként is.

Ebből a felismerésből indul ki Yvonne Dolan háromfázisos modellje (lásd bővebben a John Handen cikkben). Eszerint a traumából való felépülésnek a gyógyuláson és a tünetmentességen túl van egy harmadik fázisa, amit “Thrivingnak” nevez. (Magyarul lehetne “boldogulás”, “növekedés” “gyarapodás”.) A megoldásfókuszú kutatások is ezt a szemléletet követik. Lehet, hogy használnak tünetlistákat, és kimutatnak tünetcsökkenést, de szívesen vagy szívesebben dolgoznak erőforrásközpontú mérőeszközökkel, például a poszttraumás növekedésre, a szülői szereppel való elégedettségre, az alvásminőségre vonatkozókkal.

Abból indulnak ki, hogy a trauma utáni felépülésnek egy csomó ilyen “járulékos”, pozitív haszna van, amire(jobban) érdemes figyelni, mint a negatív dolgok hiányára. 

Expozíció terápián kívül

Számomra mindig izgalmas felfedezni, mit csinálnak az emberek saját erőből, saját módszereik alapján, segítő szakember nélkül. Pszichológusként sokszor megtapasztaltam, hogy bár a terápián belül nem, vagy csak részben került sor expozícióra, a kliensek sokszor önszántukból is kiteszik magukat a triggereknek, de talán inkább akkor, mikor már számítanak rá, hogy ez kevésbé lesz fájdalmas (vagy egyenesen jó élmény lesz, például egy hasonló traumát átélt baráttal megbeszélni a történteket). Rajongok az ilyen történetekért, hiszen a terápiás szettingen kívül sokkal nagyobb lehetősége van a kliensnek úgy alakítani a dolgokat (hol, mikor, kinek, milyen körülmények között, meddig), ahogyan az neki komfortos és hasznos. 

Hát de…

Minden tanulmány végén van egy rész, ami a “hádde”-ről szól. Itt szerepel, hogy milyen módszertani hibái vannak az adott kutatásnak: kicsi elemszám, a kutatók érdekeltségei, a kutatásba bevont kliensek érdekeltségei, rengeteg dolog, amit lehetett volna mérni, kontrollálni, de nem mérték stb. Minden kutatás végén le szokták írni: a témában további kutatások szükségesek. S persze, ezt az itt listázott kutatásokban, tanulmányokban is leírják: nem tökéletesek. 

Ráadásul az én merítésem sem egy strukturált merítés. De talán mégis jó arra, hogy lássuk: nem az expozíció az egyetlen út a trauma feldolgozásához!

Aki nem hiszi, járjon utána! (Ha nincs ideje tanulmányokat olvasni, akkor hallgassa őket Speechifyon, mint én, teregetés közben!)

Mi ebből a tanulság?

Egyrészt az, hogy ha traumás múlttal vagy jelennel élve eddig azt tartott vissza a segítségkéréstől, hogy úgy gondoltad, mindenképpen el kell mesélned a traumatikus esemény történetét, vagy hogy a traumaterápia csakis fájdalmas és hosszas lehet, akkor most már tudod, hogy ez nem így van. Kereshetsz jelenfókuszú módszerekkel (is) dolgozó terapeutát, vagy csak mutasd meg a pszichológusodnak az itt felsorolt kutatásokat. 

Persze nincs kizárva, hogy valamikor a beszélgetések folyamatában, vagy már az elején úgy érzed, hogy szeretnél arról beszélni, ami veled történt. A tanulmányok alapján már tudod, hogy az expozíció hasznos, de nem szükséges eleme a terápiának, tehát nem is tilos, de semmilyen mértékben sem kötelező. Ha hasznosnak érzed, akkor tedd. Ha nem szeretnéd vagy nem érzed hasznosnak, akkor ne tedd. 

A másik tanulság az pedig szerintem ránk, segítő szakemberekre vonatkozik. Többet kellene beszélnünk a traumafeldolgozásnak erről a “másik útjáról” és arról, hogy mit csinálunk, hogyha nem expozíciót csinálunk.

Nagyon ajánlom a megoldásfókuszú megközelítést, de aki ismer, az tudja, hogy én mindig ezt ajánlom… tehát legyél szkeptikus, és próbáld ki a módszert! Ez egy jelen- és erőforrásfókuszú megközelítés, amivel jó eséllyel hasznot hajtasz a kliensednek, de ha mégsem (hiszen egyik módszer sem 100%-ban eredményes), akkor egészen biztosan nem okozol kárt. (Ami egy expozíciót tartalmazó módszerről viszont nem mondható el).

---